医案实录
常某，女，54岁，2017年8月22日入院。患者6年前无明显诱因出现口干渴、多饮、多尿、消瘦等症，于我院查血糖偏高（具体数值不详），诊断为“2型糖尿病”，开始口服“二甲双胍片”等药物控制血糖，饮食运动未规律，血糖监测不及时，上述症状时轻时重。1年前患者因血糖升高导致昏迷，于市某医院住院治疗，诊断为“2型糖尿病性酮症酸中毒；2型糖尿病性肾病V期肾功能衰竭；2型糖尿病性心脏病；脑梗塞”，后因治疗效果欠佳转院至某医院住院治疗，期间行透析治疗，患者病情稳定后出院，出院后给予其“诺和锐30针早8u、中8u、晚8u皮下注射”控制血糖，平素患者空腹血糖未监测，餐后2小时血糖波动在6~10mmol/L之间；2周前患者无明显诱因出现上述症状再发伴泡沫尿，自行增加胰岛素剂量（诺和锐30针早12u、中12u、晚12u餐前皮下注射）控制血糖，血糖仍控制不佳。入院症见：神志清，精神差，口干渴、多饮，消瘦，怕热汗出，盗汗，偶有头晕、头痛，双目视物模糊，右眼较甚，时有胸闷，气短，双下肢凉麻，无恶心、呕吐，泡沫尿，夜尿3~4次，大便干，2日1行。近期体重下降6kg。双下肢轻度浮肿。入院查：尿常规：尿蛋白+1，肾功：肌酐256μmol/L，尿素18.4mmol/L，尿酸443μmol/L。
诊断：糖尿病肾病V期。
辨证：阴阳俱虚血瘀证。
治则：滋阴助阳，补肾化瘀。
方药：肾气丸加减：制附子6g先煎，桂枝12g，干地黄30g，生山药15g，制山萸肉15g，泽泻10g，云茯苓20g，牡丹皮10g，肉苁蓉30g，火麻仁30g，怀牛膝15g。水煎服，日1剂，早晚温服。
8月25日：患者口干渴、多饮、胸闷气短症状明显减轻，尿中泡沫减少，仍有头晕头痛，舌质淡暗，考虑患者有瘀血阻窍，中药汤剂加地龙、全蝎活血通络。
8月28日：神志清，精神可，口干渴、多饮症状缓解，无明显头晕、头痛症状，双目视物模糊减轻，怕热汗出、盗汗缓解，胸闷、气短缓解，双下肢凉麻缓解，无恶心、呕吐，尿中泡沫明显减少，大便正常。双下肢无浮肿。复查尿常规：尿蛋白±，肾功：肌酐220μmol/L，尿素14.2mmol/L，尿酸420μmol/L。
用药3天临床症状减轻，用药6天临床症状明显缓解，相关指标好转。
医案分析
患者中年女性，《内经》所云：“年四十而肾气自半”，肾藏精，精化气，内寓元阴元阳。消渴日久，耗伤肾精，津液亏虚，虚火内生，故见怕热汗出，或有盗汗，大便干等阴虚症表现。久病阴损及阳，导致肾气不足，气虚津不上承故见口干渴、多饮，脑窍失养，故见头晕、头痛；肾阳虚则水气不化而致水湿内停，小便不利，水湿泛溢于四肢，故见双下肢肿，水谷精微随水湿外漏，故见泡沫尿；《素问·调经论》曰“阳虚则外寒”，温煦失司，阳气虚运血无力，血行滞缓，久则成瘀，肢体经络失养，故见双下肢凉麻，瘀血痹阻心脉，心脉不通，故见胸闷气短。据舌脉，本病辨证为阴阳俱虚血瘀证。
用法要旨
微火助阳，少火生气
《黄帝内经·阴阳应象大论》曰“壮火食气，少火生气”。本方在肾气丸基础上加肉苁蓉、火麻仁温肾益精，暖腰润肠，少量补阳药与大队滋阴药为伍，旨在微微生火，少火生气。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。
阳中求阴，阴中求阳
患者久病阴损及阳，终致阴阳两虚肾为水火之脏，内寄命门之火，为元阳之根本。治宜“益火之源，以培右肾之元阳（景岳全书）”。方中附子、桂枝、肉苁蓉温肾助阳，熟地、山药、山萸肉、牛膝滋阴益肾，补阳之中配伍滋阴之品，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之义，（《景岳全书·新方八阵·补略》），阳中求因，阴中求阳，阴阳互根互用。
补而不滞，活中寓养
叶天士《临证指南医案》指出“百日久恙，血络必伤”。方中大量补益药，配伍少量活血药，使全方补益不留瘀，活血不伤正，丹皮苦辛而寒，擅入血分，牛膝苦酸而甘，引药下行，合桂枝则可调血分之滞，三药寓泻于补，俾邪去而补药得力，为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。患者头晕、头痛，“不通则痛”，结合舌质暗，考虑患者瘀血阻窍，予加用地龙、全蝎活血通络之品后患者症状缓解，则体现了“通则不痛”之原理。
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