疑难重病通常的解释是难辨或难治的各种病，也最能考较中医师的能力。难、重病可能确实属于较为棘手的问题，疑病更侧重于罕见、离奇、无迹可寻。邢斌曾写过一篇文章《圆机活法与达方效药》，将“变”转化为“常”，可以让更多的医生掌握更高层次的“常”法，疑病亦如此。近日遇到一位皮肤黑变病的患者，当属疑病范围，现如实记录如下，一方面为这种疾病的治疗提供一些借鉴，一方面请各位同道，尤其是有相同经历的医者，共同探讨。
刘某，男，71岁。因“进展性四肢皮肤发黑2年”就诊。患者2年前无明显诱因出现四肢皮肤发黑，仅发生于大腿根部及四肢末端，范围逐渐扩大，无疼痛瘙痒肿胀，无其他不适感，自诉曾多方就诊，西药及活血化瘀、滋养肝肾等中药治疗无效。就诊时四肢过腕、踝及大腿根部至膝黑如炭色，无明显斑丘疹，肤温正常，舌红苔白略腻，脉细。
2018年5月25日初诊处方：僵蚕10g，白附子7g，益智仁10g，云苓20g，炒白术10g，豨莶草20g，半夏10g，蛤粉30g，茜草10g，路路通20g，桃仁20g，红花20g，丹参20g，赤芍10g，乌蛇7g。3服。6天服完。
2018年5月31日二诊：黑色开始出现小范围撤退，幸中，继服。原方赤芍改15g。3服。6天服完。
2018年6月9日三诊：黑色明显撤退至腕、踝关节以下及大腿根部，原方茯苓改30g，去半夏、蛤粉，加白芷15g。4服。8天服完。
2018年6月20日四诊：手足黑色褪尽，肤色转黄，继续服药善后。
本患之所以被定义为疑病，关键疑在以下二处：
其一，诊断不明。从个人经历来看，未遇到过这种疾病的患者，相似者也是以肢体色斑就诊，也未见有如此特点者。做脉案时曾检索过相关文献，其中中医文献多数记载个案，大部分其实是针对面部色素沉着（面尘）的治疗。西医文献更多的是从分类、发病、病理等角度进行的论述。本患无职业、化妆品等接触史，自诉进行过比较完善的检查（当然这种自诉是存疑的，因为患者在基层中医处就诊往往是想单纯治疗而不是进一步检查，这也是基层中医师普遍面临的问题），诊断不明，导致皮肤发黑且呈特征性分布的原因不明，这种皮肤发黑可以导致的结局同样不明。
其二，治疗思路不明。总体来说，现代医学目前尚无特异性治疗。从中医角度，本患除皮肤变化外，仅舌脉可供参考，初诊时也比较犹豫，治疗上也是参考治疗肢体色斑的经验，以活血化瘀为主、兼以运脾。其中，血府逐瘀汤合僵蚕、白附子、豨莶草、茜草是邢斌治疗色斑面陈的经验方剂。患者病在四末，故仅取桃红赤芍，并加丹参以加强活血化瘀功效。乌蛇的使用在清代王士雄（孟英）撰的《随息居饮食谱》记载：乌蛇可“治诸风顽痹、皮肤不仁、热毒癞疮、眉髭脱落。”针对各种难治性皮肤病多斟酌使用乌蛇，效果往往优于不加时。另外引申出一个问题，“脾主四肢（末）”，那么四肢的问题应该可以通过对脾的调节起到作用，本案处方时，加用益智仁、茯苓、白术、半夏，一方面考虑到舌苔微腻，另一方面考虑到水湿瘀化的可能，但关键在于是否能通过对脾用药达到引药入四末的效果，毕竟引经药有上、下肢之分，而四肢同病时不能机械地将桑枝、姜黄、牛膝并用。曾针对老年四肢色斑的患者进行过类似的治疗，效果也比较满意。
很多时候包括一些著作中也存在除某某症状外，其他都正常，所谓无症可辨。其实不然，当独立症状出现时，需特别注意，如果治疗效果极佳、效如桴鼓，那么该症状就可以作为当下辨证的特征性症状之一，具有可复制性。如本例的皮色黑如炭色，本身就可以作为血瘀证的一个独立、特殊表现。
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