慢性肾病、肾衰辨治九要点

2018-07-18

慢性肾病、肾衰属于疑难杂病范畴，病始多因，治难一法，欲求显效，殊非易事。中医治疗肾病，早载于《内经》，充实于历代。如何从中寻找突破点，是当代中医之职。如能发挥中医辨证论治特色，立足整体观念，重视个体化治疗优势，或将有助于开拓创新，提高疗效。

现代中西医结合研究发现肾病患者服用雷公藤、大黄能降尿蛋白、血尿素氮、肌酐等。经开发成为新药，取得令人瞩目的成果。但对雷公藤的生殖毒性、肝肾毒性，大黄如何辨证应用，尚需探索研究，进一步减毒增效，并从中医医理、复法组方配药中找出路，把握毒药治病的安全性。

据临证体会提出治疗慢性肾病、肾衰辨治九大要点如下：

汗利兼施祛水湿

水肿是慢性肾病、肾衰的重要特异性症状，病由肺失通调、脾失转输、肾失蒸化，水湿潴留所致。

上溯《素问·汤液醪醴论》“开鬼门、洁净府”之训，示人以汗利分消水肿为主。《金匮要略》进一步指出“腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”意为在上风胜者宜汗，在下湿重者当利小便。

肾水肿的病理因素与风湿相搏有密切关系，若能汗、利两法复合并用，可以增效，但主次亦当有别。从临床看“风能胜湿”“湿从风化”“治湿不利小便非其治也”的理论内涵，具有原创性的科学原理。若能进行现代多学科研究，将取得创新性的认识。

若浮肿先起于上部，颜面目窠肿胀，继则肿及下肢，咳逆气急，有肺卫表证，脉浮，舌苔薄黄腻，此为肺气不宣，通调失司，“风遏水阻”之证，应辨风、寒、热三者的偏胜选方。风胜者疏风宣肺发汗，用苓桂浮萍汤，热胜者用越婢加术汤，寒胜用麻桂各半汤。常用风药如浮萍、防风、荆芥、苏叶、生姜衣等。结合个人经验，配合苍耳草、蝉衣、僵蚕等具有抗过敏的风药，可以增效。咽喉常有红肿疼痛者，加蒲公英、荔枝草、鱼腥草。麻黄一药与寒温两类药配伍又起到清宣肺气，外解表寒，内清肺热的作用，显示方药组合后的特殊意义。如属夏季可以香薷代之。

若水湿浸渍，困遏脾运，土不制水，转输失职，肿势多从下起，遍及肢体全身，手触皮下有波动感，发展较缓慢，肢体酸重困倦，胸闷腹胀，尿少，舌苔白腻，脉濡缓者。治当运脾化湿，通阳利水，方选胃苓汤去甘草、五皮饮；水在小腹者用五苓散化气行水；若湿郁化热，小便短赤，加黄柏、知母、六月雪、土茯苓；肌肤湿疹，疮毒内归可选麻黄连翘赤小豆汤加地肤子、苦参等；卫表阳虚，汗出恶风加黄芪、防风。

若水气壅盛，一身俱肿，咳喘气急，胁胀腹满，二便秘塞。汗、利难以速效，病势凶险多变，可以腑为出路，适当加以攻逐，方选疏凿饮子，上中下分消，胸腔积液配控涎丹；腹满胀痛配己椒苈黄丸加牵牛子，使水从呼吸、皮毛、二便多条通道排出。中病即止，不可久服。

温通泄浊除郁积

《素问·汤液醪醴论》治疗肾病水肿，要重视“去菀陈莝”，提示消除氮质血症病理废物是重要的一大关键。基于慢性肾衰所潴留的病理代谢废物，多为湿浊阴邪，久羁不去，肾气衰败，五脏俱损，虚实对立明显，非通不去，非温不化，温通合法可使浊阴泄而清阳甦，方选温脾汤。临床虽皆以大黄为主药，但多配附子、干姜，变寒下为温下。若湿浊化热，可加黄柏，寒温并用。妄用寒下反而伤脾败胃，中满便溏，呕噁不食，出现逆象。既往曾诊一例慢肾衰氮质血症期患者，因用寒下法出现呕恶便溏，中满不食的反应，查肾功反差。经从浊阴上逆，胃失和降治疗而逆转，得失分明，颇有启发。

苦降辛通平浊逆

多种疾病所致的慢性肾衰，在病势发展过程中，表现湿热中阻，寒热错杂，痰热互结，浊阴上逆，痞阻中焦，而致胃痞胀满，呕吐酸苦，时有恶心，口中异味，不欲饮食或大便溏泄，舌苔淡黄浊腻，质暗红，脉细弦或濡滑。治当苦辛通降，理气开痞，方如半夏泻心汤、连苏饮、左金丸等。常用的苦寒类药有：黄连、黄芩、大黄、山栀；辛温类药物有：干姜、附子、半夏、厚朴、苏梗、藿香、佩兰、吴萸等。临床根据寒热痰湿不同的病理性质配药，常能取得缓解病势的效果。

益气温阳消阴翳

《素问·汤液醪醴论》对水肿的治疗提出“宣布五阳、疏涤五脏，微动四极，温衣……”提示以温阳消阴为原则，此即“益火之源，以消阴翳”是也。水为阴邪，遇寒则停，得温则行，阳气虚衰，气不化水，则停而为肿，病势迁延反复，腰腹以下肿甚，足跗为重，腰部酸痛，怯寒肢冷，小便色清多沫，舌苔水滑，质淡胖，脉沉细。治当温肾助阳，方用金匮肾气丸、济生肾气丸，阳虚甚右归丸。常用药如附子、肉桂、鹿角片、仙灵脾、巴戟天、山萸肉、熟地、山药、菟丝子、茯苓、泽泻等。肿甚加怀牛膝、车前子。

滋肾养肝熄风火

湿浊化热，耗伤肾阴，水不涵木，风火上炎，每见“肾虚肝旺”之证。表现头痛、眩晕、视力模糊、鼻衄，面红目赤，口干，舌苔薄质红，脉弦。治当滋肾养肝，育阴潜阳，熄风清火，此即“壮水之主，以制阳光”是也。方选杞菊地黄丸、知柏地黄丸、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤。若热入血分，血热血瘀，瘀热动风，可用犀角地黄汤凉血熄风。常用药如天麻、钩藤、菊花、夏枯草、牡蛎、丹皮、赤芍、泽泻、黄柏、知母、生地、玄参、大蓟、羚羊角粉等。肾性高血压，多属恶性病变，患者可见烦躁、神昏、痉厥等危象，应密切观察。

浊瘀肾络当活血

湿浊水毒，久羁不去，瘀阻肾络，病从气分进入血分，“血不利则为水”水血互为因果，肾实质进一步损伤。男子则小便不利，女子则经闭不通，还可见肢体肌肤花纹、瘀斑，皮肤有硬胀感，按之微痛，肌肤甲错，小便浑浊色赤量少，镜检有多量红细胞，舌质黯紫有瘀斑，脉小滑或涩。治疗当以活血化瘀为主法，但须审证求机，采用相应具体治法。如血热血瘀当凉血化瘀，用犀角地黄汤；瘀热伤阴当滋肾和络，用六味阿胶饮；瘀伤肾络血从尿出当凉血止血，用小蓟饮子；血虚血瘀当养血化瘀，用桃红四物汤；血瘀水停当化瘀利水，用小调经散；寒凝血瘀，当温通祛瘀，用当归四逆汤等。

常用活血化瘀药如：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰、马鞭草、苏木、鬼箭羽、益母草、凌霄花、川牛膝、丹皮、熟大黄、鸡血藤、路路通、三七等。辨证选药，配伍合用。

现代药效实验认为：这类药物有改善微循环，增加肾血流量，改善肾功能，逆转肾脏病理性损伤等作用，与中医“祛瘀生新”之说有相类同。

脾肾双补有主次

历来对虚损性疾病，特别是慢性肾病多强调脾肾双补的重要性。但前辈医家亦有“补脾不如补肾”“补肾不如补脾”之争。

肾为先天之本，五脏之根，肾之精气禀受于先天，充养于后天。脾为后天之本，气血生化之源。两者互依为用，病则彼此影响。

肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳。水火既济则开合有度，火归水位则水得火而升，火得水而降，阴平阳秘。一旦失衡，可见阳虚则寒，阴虚则热之变。甚则可见阳损及阴，阴损及阳。

脾胃主运纳之职，脾运胃纳，一升一降，化水谷为精微气血，充养肾的精气，营养五脏。能食而不能运责之脾，能运而不能食责之胃。故历来即有“有胃则生，无胃则死”之说。

由此可知，培补脾肾双轨并行，自可相得益彰，但临证还当权衡主次，不可等同。根据有斯症用斯药的原则，视其重点以治之。往昔曾拟基本方，脾肾双补汤，药用：党参、黄芪、白术、山药、茯苓、菟丝子、仙灵脾、杜仲、熟地、砂仁、陈皮。以平补为原则，随症加减用药。肾阳虚加巴戟天、仙茅、肉苁蓉、鹿角片、补骨脂；肾阴虚则加楮实子、首乌、黑料豆、黄精、北沙参、女贞子等。脾运不健加六曲、鸡金、麦芽、枳壳等。此即治脾不在补而在运，脾运则健之意。胃气衰败者尤当先行顾护，胃气复苏再予调补。

三焦合治助气化

三焦为水谷精微运行的通道，赖脏腑气化以宣通。分而言之，上焦属心肺而司呼吸；中焦属脾胃而主运化；下焦属肝肾而主決渎，各司其职。《内经》所言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”即属此意。合而言之，则是水谷精微运行输布的一条系统通道。肺脾肾三脏的气化功能为其动力。若肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，皆可互为影响致病。虽曰肾病“其本在肾”，但不能忽视“其标在肺，其制在脾”的整体关系。特别是慢性肾衰终末期，湿浊瘀毒内蕴，可以病及五脏，出现凌心、干肺、侮脾、伤肝、损肾，肾气衰竭，多脏同病，内闭外脱的复杂局面。必须从整体观念着眼，针对主要矛盾，力求逆转病情，顿挫病势。

微观辨症当审机

肾病的相关临床检验，是测知病情轻重进退的客观依据，但引入中医诊察后，必须从整体观念、临床症状联系互参。在宏观辨证的基础上，结合微观辨症，辨症审机才能为我所用。如蛋白尿，有肾虚不固，封藏失司；脾气虚弱，精微下陷；湿热郁蒸，清浊不分。血尿可有热郁阴伤、气不摄血、血瘀络损之分。血尿素氮、肌酐增高，多因湿浊、瘀毒潴留，提示一症可有多机，如此均当审症求机辨治，不可执一而论。

既往曾见二同道，先后共治一慢性肾病蛋白尿患者，先投温补固摄，久服尿蛋白持续不减，后转龙胆泻肝汤，经月即效，进而转阴，一主肾虚一主湿热差异明显，显示宏观辨证结合微观辨症的实用意义，不可忽视。

病案举例

案一：狼疮性肾炎尿毒症（水毒犯胃证）

章某，女，30岁。红斑性狼疮，肾脏受累，检查肾功能明显损害，近月余面目一身悉肿，肿势颇剧，呕吐痰涎水液，不能进食，食入即吐，口干，大便溏薄，日5～6行，尿少色黄，舌苔薄腻中空，质偏红，脉细。证属脾肾阳虚，水毒犯胃上逆，湿浊内郁化热，气耗阴伤，标实本虚，拟辛通苦降，补虚和胃，以缓其急。

药用川黄连2.5克，制附片5克，淡吴萸1.5克，炮姜3克，姜半夏12克，党参15克，炒麦冬10克，茯苓20克，代赭石30克，橘皮10克，姜竹茹10克，滋肾丸10克（包）。

药进5剂，呕吐渐平，食纳得开，尿量增多，浮肿亦见减退，守方增减续进，危急之势获得暂时缓解。

案二：高血压肾病、尿毒症（虚劳）

唐某，男性，58岁。患者有高血压病史二十余年，血压常在180～220/140～160mmHg，以后出现全身重度水肿。尿检蛋白（+），血查非蛋白氮70mg%，经中西医综合治疗后，水肿已退，但血压仍高，肾功能衰退，自觉症状不甚。

检查：面色灰黯，舌质淡润，舌面水滑，血压200/120mmHg，尿常规：蛋白+++，颗粒管型+，查血非蛋白氮98mg%。

辨证施治：水肿病后，脾肾阳虚，浊阴内聚，治拟温补脾肾，通阳泄浊。

药用制附片9克，鹿角片9克，黄芪12克，党参12克，仙灵脾12克，当归9克，炒白术9克，杞子6克，淮山药15克，熟地12克，茯苓9克，菟丝子12克。另用生大黄粉1.5克，早晨空腹吞服。

药后大便泻稀五六次，连服三天，停二天，再服三天，八天后复查非蛋白氮58mg%，因每次腹泻后精神疲劳，乃增服红参粉1.5克，一日二次，扶正固本。用攻补兼施法调治半月，复查非蛋白氮40mg%，乃停服大黄粉，汤药仍按上法调理，病情稳定，半年后复查非蛋白氮39mg%。