气血虚弱型失眠
王某，女，65岁。2016年3月15日诊。1个月前做乳腺癌手术。现面色公式白，每夜睡眠不足3小时，多梦，头晕，全身乏力，气短，胃纳差，大便每日1次，质溏，四肢常麻痹，唇舌淡，舌边有瘀斑，苔白，脉细缓。处方：开河参8克（另炖），黄芪50克，当归12克，阿胶10克（另炖），白术12克，桂枝10克，大枣30克，炙甘草15克，茯神12克，远志10克，丹参12克，炒枣仁30克，花生叶30克，含羞草30克，田七12克。日煎服1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次温服，其中一半晚睡前1小时服，服4剂。
二诊：睡眠转佳，每夜能睡4个小时，少梦，头晕、乏力减轻，胃纳稍增加，大便日1次，条状。效不更方，服7剂。
三诊：每夜能睡5个小时，头晕，乏力基本消失，胃纳正常，四肢麻痹减轻。再服7剂。
四诊：患者每夜能睡6个小时，少梦，面色转红润，唇舌淡红，苔薄白，头晕、乏力、气短消失，胃纳、二便正常，四肢麻痹消失。上方去炒枣仁、花生叶、含羞草、远志。服7剂。
五诊：睡眠基本正常，每夜能睡6个多小时，自觉身体基本恢复手术前状态。上方去丹参、田七、茯神，服7剂。
10天后来电报告身体正常。
本案为术后气血两亏兼瘀所致。心主神明，头为元神之府，气血失养则神不藏而不寝。《难经·四十六难》曰：“气血衰，故昼日不能精，夜不能寐也。”方中参、芪、术、枣益气健脾，阿胶、当归、丹参、田七补血活血，枣仁、花生叶、含羞草、远志安神定志。卢永兵在老年失眠病中常用花生叶、含羞草，此二种植物夜间合叶，夜合叶之植物均有安神之效。二药性味平和，较大剂量、较长时间应用，尚未见明显副作用。
心肾不交型失眠
蔡某，男，68岁。5年前患高血压心脏病，近两个月来常失眠。现面部红赤，唇舌红，舌尖有许多瘀点，舌无苔，中央有裂纹。夜常烦躁不寐，每夜睡眠不足3小时，起床后口干、微苦，胸烦闷，常心悸，胃纳差，大便干结，1周1次，腰酸腿软，手足心热，脉细数。血压155/95毫米汞柱。处方：生地12克，玄参12克，麦冬12克，白芍12克，五味子8克，牡蛎末20克，珍珠母末20克，黄柏10克，知母10克，胡黄连12克，丹皮10克，地骨皮12克，花生叶25克，含羞草25克，茯神12克，女贞子15克，旱莲草15克。日煎服1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次温服，服4剂。
二诊：烦躁、胸闷减轻，每晚能睡3个多小时，口干、口苦减轻，大便通。血压正常。上方再服5剂。
三诊：面部红赤，唇舌红消失，每夜能睡4个小时，烦躁、胸闷热、口干、口苦消失，心悸减少，腰酸腿软消失，手足心热减轻，胃纳增多。上方去黄柏、胡黄连，服7剂。
四诊：每夜能安睡5个多小时，头晕消失，手足心热消失，脉缓。处方：熟地12克，白芍12克，麦冬12克，石斛12克，女贞子15克，旱莲草15克，西洋参8克（另炖），丹参12克，浮小麦30克。7剂，水煎服。
五诊：睡眠正常，舌尖瘀点消失，舌中央裂纹消失，舌苔薄白。自觉身体基本正常。上方服7剂以巩固疗效。
半月后告知身体正常。
本例为心肾亏阴，虚火扰乱心神，《灵枢·邪客篇》曰：“阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”治当益心肾之阴为主，兼平亢威之心火。以知柏地黄丸、二至丸加玄参、麦冬化裁加花生叶、含羞草。症状消失后仍应养心肾之阴固本，巩固治疗。
肝胆郁火型失眠
王某，男，67岁。2016年2月3日诊。平素喜饮酒，性情较急躁，1个半月前健康检查，乙肝表面抗原阳性，轻度脂肪肝，坐卧不安，暴饮暴食，不听劝诫。近20多天来，夜烦躁少眠，有时彻夜不眠，起床饮酒。现面色红赤，唇舌红，舌尖有瘀点，苔黄厚腻。头痛、时如欲裂，胸胁闷痛，口苦、口干，大便4天1次，粒状。脉弦数。处方：龙胆草10克，栀子10克，黄芩10克，柴胡15克，白芍15克，生地12克，玄参12克，杭白菊12克，丹参12克，葛根12克，牡蛎末20克，珍珠母末20克，胡黄连10克，花生叶30克，含羞草30克，大黄12克（首剂后下，2、3剂同煎）。服3剂。
二诊：面色、唇舌红稍退，昨晚能睡2个小时，头痛减轻，仍烦躁，大便通畅。上方去大黄，服4剂。
三诊：面部、唇舌红已退，舌苔薄黄。4夜来，每夜睡3个小时，头痛消失，烦躁、胸胁闷痛明显减轻，口苦、口干基本消失，脉弦。上方服7剂。
四诊：夜能睡4个小时，多梦，已戒酒，烦躁、胸胁闷热消失，胃纳、二便正常，自觉有点乏力。舌正常，脉弦。上方加南沙参15克，服7剂。
五诊：睡眠基本正常，每夜能睡5~6小时，头不晕、不痛，日常生活基本正常，脉缓。处方：柴胡15克，白芍15克，生地12克，麦冬12克，南沙参15克，丹参12克，女贞子15克，旱莲草15克，百合20克。服10剂。
半个月后电话报告身体正常。
本例为肝胆郁火所致。肝喜条达，肝胆郁火炎上，扰乱神明，故而烦躁不眠。宋《普济本事方》曰：“平人肝不受邪，故卧则魄归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”治以龙胆泻肝汤合一贯煎为主，泻肝胆郁火，柔肝养阴。症状消失后，仍要柔肝养阴，治疗一段时间以巩固疗效。
心脑血瘀型失眠
张某，男，75岁。2016年5月16日来诊。半年前检查有冠心病，3个月前检查患脑动脉硬化症、脑萎缩。近两个月来常失眠，每夜睡3个小时左右，多梦而醒，头晕，记忆力减退，乏力，心悸，胸前区时有闷痛，短气，胃纳差，两下肢末端常麻痹。面部、唇舌色晦暗，舌尖边有许多瘀点瘀斑，少苔，口微干，脉代。血压为95/55毫米汞柱。处方：黄芪20克，党参10克，当归10克，丹参12克，田七15克，桃仁10克，红花10克，水蛭10克，桂枝8克，川芎8克，天麻12克，麦冬12克，五味子8克，花生叶30克，含羞草30克，茯神12克，石菖蒲12克，益智仁10克。日煎服1剂，连煎2次，煎得药液温合，分2次温服。服4剂。
二诊：头晕、乏力、胸闷痛减轻，每晚睡3个多小时，上方服7剂。
三诊：每夜睡4小时，仍多梦，自觉全身精神状态明显改善，胃纳增多，下肢麻痹减轻。再服7剂。
四诊：每夜睡4个多小时，少梦，睡得较以前安稳，面部、唇舌色泽较以前红润，舌上瘀点瘀斑，色泽转淡红，头晕、乏力、心悸、胸闷痛、两下肢麻痹基本消失。效不更方，再服7剂。
五诊：每夜能睡6个小时，自觉身体基本恢复。上方去花生叶、含羞草、天麻、桃仁、红花。服7剂。
六诊：睡眠基本正常，自觉身体康复。上方服10剂巩固疗效。
本案心脑血脉瘀阻，瘀阻则亦气虚气滞。心主神明，头为元神之府，心脑失养，则神不安而不寐。治以活血化瘀、益气通脉为主，以补阳还五汤、生脉散加水蛭、田七等治之。失眠、头晕病位在脑，因明显有心血瘀阻而兼气阴两虚，因而应心脑同治。
讨论
中医古籍未见失眠之名，《内经》《难经》等古医籍所说的“目不瞑”“不得卧”“不得眠”“卧不安”“不寐”等就是失眠。失眠是老年人的常见病，不及时治疗，严重影响生活质量和身体健康。中医治疗失眠，审因治本，因此疗效好，尤其远期疗效更好。失眠的证型很多，上述医案只是4个证型，临床常见的还有肝胃不和失眠、痰热扰心失眠、惊恐失眠等。应仔细辨治，不能以一方泛治。名方天王补心丹、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤等都是辨证施治的良方。从文中列举的4案可以看出，本病常是虚实夹杂，病久多虚，骤发多实。久病应慢慢耐心调治，结合心理治疗，才能获得好疗效。
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