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大便下血

【概念】

临床所见无论先便后血,先血后便,或便血杂下,或单纯便血,均称大便下血。

大便下血一症,在历代医学文献中名称不同。《灵枢·百病始生》称“后血”;《素问·阴阳别论》称“便血”;《伤寒论》称“圊血”;《金匮要略》称“下血”,并依下血与排便之先后不同,提出“远血”和“近血”的名称。后世《医学入门》又有“血箭”之称,“因其便血即出有力,如箭射之远也”。《寿世保元》将大便下血,血在便前,血下如溅,血色清鲜者,叫做“肠风”。《医学入门》与《血证论》等将大便下血,浊而不清,色黯不鲜,肛门肿硬疼痛者,称为“脏毒”。

本症应与下痢脓血进行鉴别,下痢脓血之症,多呈脓血杂下,并有突出的腹痛,里急后重等表现,本症则表现为大便时血自下,而无脓样物,且无突出的腹痛及里急后重等症。

大便下血,又往往是多种肛门疾病的常见症状,凡属肛裂、痔疾、肛漏、肛痈等疾病导致的便血,皆不在本文范围内讨论。

【鉴别】

常见证候

风火熏迫大肠便血:大便下血,兼见唇干口燥,口渴饮冷,牙龈肿痛,口苦口臭,口舌生疮,大便秘结,肛门灼热,舌红苔黄,脉数有力。

胃肠湿热蕴毒便血:大便下血,兼见面目发黄,口干而苦,不欲饮食,胸脘痞闷,恶心呕吐,少食腹胀,便下不爽,气味秽臭,或见肛门肿硬疼痛,小便短赤,或混浊,舌苔黄腻,脉象滑数。

肝肾阴虚便血:大便下血,兼头晕目眩,两颧红赤,五心烦热,夜寐不安,骨蒸盗汗,梦中失精,腰瘦肢倦,形体消瘦,舌质红绛,脉象细数。

睥肾阳虚便血:大便下血,脘腹隐痛,面色无华,肢倦懒言,少食便溏,甚则畏寒肢冷,小便清长,舌质淡白,脉沉细无力。

鉴别分析

风火熏迫大肠便血与胃肠湿热蕴毒便血:二者均属热证、实证,极易混淆。风火熏迫大肠便血,多因风邪侵袭阳明经脉,郁而化热,或因肝经风木之邪内乘于肠胃,风火交迫,阴络被伤,阴血不藏,发生便血。是故《中藏经》云:“大肠热极则便血,又风中大肠则下血。”本类便血,大致属于后世所谓“肠风”,故临证多兼见口渴饮冷,牙龈肿痛,口苦口臭,大便燥结,苔黄,脉数等症。且因风火之证,随感随发,病程短暂,故其特点表现为大便下血,先血后便,血下如溅,质清色鲜,甚则纯下鲜血。治疗之法,总以凉血泻热、息风宁血为主,槐花散为常用之方剂。若兼见肝经风热内煽之症者(如胁腹胀满,烦躁多怒,脉象弦数等),治当清肝宁血,方用黄芩汤加柴胡、丹皮等;若兼见阳明火邪热毒炽盛、迫血妄行者(下血鲜稠,口燥唇焦,舌红苔黄,脉数有力等).治以凉血泻火,可用约营煎。

大肠湿热蕴毒便血,多由饮酒食辛,过食肥甘,湿从内生,或因久卧湿地,屡犯雾露,湿从外来,皆致湿邪蕴结体内,下注大肠,化热蕴毒,灼伤阴络,壅遏气血,而致大便下血。临证所见,本类便血多属“脏毒”之列,因其蕴毒积久而始见,故下血紫黑污浊,晦黯不鲜如黑豆汁,甚则成片块状。湿热氤氲阻滞,故临床常兼见胸脘瘩满,呕恶少食,腹胀便结,苔腻,脉滑等症。湿热稽留,蕴积化毒,而致肛门肿硬疼痛。治当以清化湿热、和营解毒为主,用赤豆当归散合地榆散清热化湿、和营止血;若下血污浊之甚者,可选用黄连汤以化湿解毒。

肝肾阴虚便血与脾肾阳虚便血:二者皆属虚证,具有遇劳频发的特点。然肝肾阴虚便血,多因久病不愈,营阴内耗,或醉饱房劳,肾阴亏损,或忧思部怒,五志化火,耗伤阴血等因素,致使肝肾阴血亏损,水亏火旺,扰动阴络而发生便血,证属虚热,与脾肾阳虚之虚寒证不同。临证多见先便后血,血色深红,点滴而下,血量不多,且于便血后体力疲乏难支,更兼口燥咽干,五心烦热,失眠多梦等阴虚火旺等表现。施治应以滋阴降火,养血宁血为主。常用方为三甲复脉汤,若心烦少寐者,则用黄连阿胶汤。脾肾阳虚便血,多由素体阳虚,劳倦过度,大病不复等因素,损伤睥胃阳气所致。脾气损则失统摄之力,肾气乏则失封藏之本,阴络血溢,发生便血。本类便血多见先便后血之“远血”,质清稀,色暗淡,或黑腻如柏油。此证亦每见于下血日久,阴损及阳,阳虚不能摄阴的病变。故临床多兼见面色淡而不泽,短气懒言,肢冷畏寒,脘腹隐痛,溲清便溏,舌淡脉微等症。治疗应以健脾温肾、益气摄血为主,选用黄土汤;若日久中气下陷,肛门脱坠,可合用补中益气汤;若便血日久,则配合固肠散固肠止血,以防滑脱。

总之.鉴别大便下血一症,除审察其病因、病机、主要兼症之外,尤当注意观察主症特点(如便血之远近、色泽、质地等).这对于判定病位,明确病性,确立治则等至关紧要。《证治汇补》日:“纯下清血者,风也。色如烟尘者,湿也。色暗者寒也。色红者热也。”《类证治裁》亦曰:“其血色鲜稠为实热迫注,……色稀淡为脾胃虚寒。”故凡先血后便,血色清鲜之“近血”,病在广肠、肛门,多因风火湿热为病,属热属实,病较轻浅,治当以祛邪为主:先便后血,血色晦暗之“远血”,病在小肠和胃,多由饮食劳倦,损伤脏气,脏腑阴阳失调所致,病情深重,虚证居多,故治疗当以扶正为先。又如,血下如溅,质清色鲜,则属外风入客,或内风下乘于大肠所致的“肠风”;若血下污浊,肛门肿硬疼痛,则属蕴湿化毒,下迫大肠肛门,损伤阴络而致的“脏毒”之病。

【文献别录】

《景岳全书·杂证谟》:“结阴便血者,以风寒之邪结于阴分而然,此非伤寒可比,盖在五脏留而不去,是谓结阴。阴内结不得外行,则病归阴分,故为便血。经日,结阴者便血一升.再结二升,三结三升,正此之谓。此宜外灸中脘气海、三里以散风邪,内以平胃地榆汤温散之剂主之。”

《血证论·便血》:“余按此证,与妇人崩漏无异,……同是离经之血,下泄而出,故病情相类也。但所出之窍,各有不同,崩漏出前阴,故多治肝以和血室。便血出后阴,故兼治肺肾以固肠气。肾主下焦,主化气上升,肾足则气不下陷。肺与肠相表里,肺气敛则肠气自固。医者能知此理,而参用女子崩中之法,可以尽其调治。”

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