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阳痿

【概念】

阳痿,或称阳萎,又称阴萎。男性未过“八八”天癸未尽之年,阴茎不能勃起,或勃起不坚,或坚而不持久,致使不能进行性交者,称阳痿。

《内经》中的《阴阳应象大论》、《五常政大论》、《邪气脏腑病形》等篇,以及《诸病源候论》等书称为“阴痿”。《内经·经筋》篇称“阴器不用”、“不起”。《和剂局方》称“阳事不举”。《景岳全书》称为“阳痿”。若因年老性机能减退,如《阴阳应象大论》所云:“年六十,阴痿”,则为正常生理现象,不属病态。

《痿论》云:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿”。《黄帝内经素问集注》谓:“前阴者,宗筋之所聚,……入房太甚则宗筋弛纵,发为阴痿”,又将阴瘘称为筋痿。但筋痿是因“肝气热,……筋膜干则筋急而挛”所致,包括的范围较广。筋瘘可以包括阴痿,故二者不相等同。

阳痿与早泄不同,早泄是欲同房时,阴茎能勃起,但因过早射精,射精之后因阴茎萎软遂不能进行正常性交。而阳痿是欲性交时阴茎不能勃起。二者病情比较,早泄较轻而阳痿重。阳痿是一切性机能减退疾病中,病情较重的一种,遗精、早泄等疾病日久不愈,进~步发展均可导致阳痿的发生。

【鉴别】

常见证候

元阳不足阳痿:阳痿,阴冷,腰痛,膝软,耳鸣,脱发,牙齿松动,畏寒肢冷,形体瘦弱,短气乏力,头晕目眩,面色白光白,舌淡胖润或有齿痕,脉沉细尺弱。

心脾两虚阳痿:若心脾气虚,则心悸,短气,自汗,面色萎黄,形体瘦弱,神疲乏力,饮食减少,脘胀,便溏,舌淡,脉细;若心脾血虚,则心悸,怔忡,易惊,多梦,失眠,面色白光白,形瘦神疲,舌淡,脉细。但一般临床所见,多为心睥气血两虚之证。

惊恐伤肾阳痿:怵惕不宁,多疑易惊,精神不振,失眠多梦,平时阴茎尚能勃起,但每同房时则焦虑不安,反致阳痿不举,舌脉往往正常。

湿热下注阳痿:阳痿而兼阴部潮湿或痒痛,小便短赤,舌苔黄或厚,脉弦或数。

鉴别分析

元阳不足阳痿:元阳又称真阳。近世多认为命门之火即真阳《肾的研究》。“从临床看,命门火衰的病人,其病证与肾阳不足病证多属一致……可以认为命门火就是肾阳”《中医学基础》。故元阳、真阳、命门火、肾阳实际上可以认为是同义词。元阳不足亦即真阳不足、肾阳不足、命门火衰。《类经图翼》:“命门与肾,本同一气”。肾主二阴.《诸病源候论·虚劳阴痿候》谓:“肾虚不能荣于阴器,故萎弱”,此所谓肾虚不足多指肾阳不足,亦即命门火衰。《医贯》所谓:“阳事先萎者,命门火衰也”。《景岳全书·杂证谟》也认为:“凡男子阳痿不起,多由命门火衰,……火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳”。故元阳不足阳痿可见肾阳不足的表现(腰痛膝软,耳鸣,脱发,牙齿松动,畏寒,肢冷,短气,舌淡,脉沉)。其原因,或由于色欲过度,房室不节;或由于禀赋素弱,先天不足,而复犯房室之禁;或由于少年频犯手淫,斫伤肾气所致。治疗当以温补肾阳为主,方用右归丸、赞育丹等加减。然此证虽为命门火衰不足之证,但必因精伤于前,肾阴亦为之不足。《景岳全书》:“精盛则阳强,精衰则阳痿”,所以严格地说,该证实为阴阳俱不足之证,不过以阳虚表现为主罢了。治疗时只宜温补而切忌燥热,燥热之剂虽可暂获…时之效,但其耗伤精血阴液,后果不佳。治疗时温补之中必兼用养阴填精补血之品,所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,即是此意。故《临案指南医案》谓:“盖因阳气既伤,真阴必损,若纯乎刚热燥涩之补,必有偏胜之害,每兼血肉温润之品缓调之”。

元阳不足阳痿与心脾两虚阳痿:元阳不足阳瘘是肾中阳气不足,故必有肾阳虚的表现。而心脾两虚阳痿乃心脾气血不足,由于用心过度,思虑积久,耗伤心脾所致。二证均为虚证,但病因、病机不同,临床表现各异,治疗方法也不相同。前者多为禀赋不足,久病及肾,或房室劳损所伤,其病在肾。后者则因用心过度,暗耗心脾所致,《素问·阴阳别论》所谓:“二阳之病发心脾,有不得隐曲”,即指此而盲。心之气血不足,则表现为心悸、气短、自汗、多梦、健忘等症状,脾气不足则面色白光白不华,身体倦怠乏力,消瘦,纳呆,便溏,唇淡,舌白,脉细。心脾气血既虚,后天化源不足,则先天肾气不充,肾之精气衰减,则肾阳无以温煦,故阳痿之症作。此时治疗宜补益心脾,若使中焦脾胃气盛,后天化源充足,则心血充、肾气盛,阳事亦兴。方用归脾汤、大补元煎等加减。

元阳不足阳痿与惊恐伤肾阳痿:二证其病均在肾,前者为肾气耗伤命火不足,病积日久,而见虚损不足之症。后者乃卒遭惊恐,《素问·金匮真言论》所谓“恐伤肾”,《内经知要》注云:“恐则阳痿”,《本神篇》又谓:“恐惧而不解则伤精,精伤则骨痠痿厥”,《类经》注云:“痿者,阳痿之痿”。初病往往无肾气不足之症,病久则见骨瘦、肢冷、遗精等虚损不足之症,进一步发展可为元阳不足之阳瘘证。因为病由惊恐所得,故怵惕不宁,心悸不安,每同房时则疑虑重重,遂致阳痿不举。治疗应安神定志,方用定志丸加减。

湿热下注阳痿:其人素体肥胖多湿,加之饮食厚味,或嗜饮醇酒,致使阳明湿热内蕴,“阳明虚则宗筋纵”《痿论》,不但阳痿不举,下肢也沉重痠软,或兼阴部出汗,痒痛,小便黄赤,舌苔黄,脉弦等下焦湿热症状。治宜清热胜湿,方用柴胡胜湿汤,龙胆泻肝汤加减。

阳痿一症虚证居多而实证为少,实证易治而虚证难愈。虚证之中又以下焦元阳不足之阳瘘为多,治宜温补肾阳,兼用养阴填精补血之品,以缓图功,方能取效。至于积思日久,精血内耗,导致心脾两虚之阳痿证,则当补益心脾。湿热下注之实证,清泄湿热之剂不可久服,中病即止,否则易发生凉遏冰伏、阴寒内盛之弊。近世多用虫类药物治疗虚证之阳瘘,如蛛蜂丸等,疗效尚属满意。

【文献别录】

《慎斋遗书·阳瘘》:“一人二十七八,奇贪鳏居,郁郁不乐,遂成痿证,终年不举。温补之药不绝,而病日甚,火升于头,不可俯,清之降之皆不效,服健中汤稍安。一日读本草,见蒺藜名一旱草,得火气而生,能通人身真阳,解心经之火郁。因用斤余,炒香,去刺为末,五日效,月余诸证皆愈”。

《沈氏尊生书·前阴后阴病源流》:“失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阴痿不起。宜达郁汤,升麻、柴胡、川芎香附刺蒺藜、桑皮、橘叶加菖蒲、远志、枸子、菟丝子”。

《古今医案按·阳痿》:“一少年新婚,欲交媾,女子阻之,乃逆其意.遂阴痿不举者五七日。”

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