抓运行中医电子病历质量属事前监督,可确保病历质量稳定,体现中医辨证特色内容及理法方药一致性,防止不合格病历流入病案科归档上架,这种质量关口前移的做法值得提倡。
目前各中医院运行的电子病历还存在诸多问题,除要有相关制度约束外,还应有“三管齐下”的检查反馈,即科室质控、质控办、主管院长要把好关才能真正发挥其效果。
科室质控把关此关最重要,包括住院医师、质控医师、科主任,各司其职。住院医师完成病历书写,先要检查1~2遍,再经上级医师及时检查审签保存;然后由质控医师检查签名,如发现问题,及时修改完善;科主任也要每周打开电脑检查并签名,掌握病历质量内涵。
质控办把关质控办是医院监管医疗质量包括病历质量的职能部门,质控人员通过内网可随时监控电子病历运行状况,一旦发现问题,应及时与相关科室和主管医师沟通,还可与网络中心联系,反馈解决存在的问题。特别是病历书写及病程记录及时性、中医辨证施治内容等。
主管院长把关主管院长每周定期到科室业务大查房,具有一定权威性、指导性、协调性,查房时除了抽查运行电子病历完成情况,还要重点检查纸质病历质量,对查出的问题要做好记录,作为月末或季度考核的依据之一。
把好运行病历质量关,需要三关环环相扣,不走过场,每一关都及时发现问题,随时督促整改,才能确保运行电子病历质量稳定,使出科病历达到甲级病历要求。
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