基本资料
郭某，女，60岁，退休人员，2020年2月6日入院。既往有胆囊结石手术史、急性胰腺炎病史。
发病过程
患者于2020年1月23日出现发热、咳嗽，次日就诊，胸部CT提示“双肺外带片状磨玻璃影”，予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服等治疗后无好转。1月28日出现气促、乏力加重，仍反复发热，体温波动在37.1℃～38.5℃，遂于急诊留观治疗，吸氧下血氧饱和度最低80%，使用无创呼吸机辅助呼吸。2月4日查新型冠状病毒核酸检测阳性，经治疗，症状改善不佳，于2月6日收入住湖北省中西医结合医院。入院诊断：①新型冠状病毒肺炎（危重型）；②呼吸衰竭（Ⅰ型）。
入院体格检查：T37.6℃，P105次/min，R26次/min，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规示白细胞计数11.01×109/L，淋巴细胞绝对值0.39×109/L，余基本正常。炎症标志物：CRP93.15mg/L；血清淀粉样蛋白A＞300mg/L。血气分析：pH7.52，PO290mmHg（给氧10L/min），PCO232mmHg，BE3.6mmol/L。肝功能示ALB29.4g/L；肾功能、凝血功能正常。治疗上，西医予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服抗病毒治疗，并予甲强龙40mg（每12小时1次）静脉滴注抗炎，配合对症支持治疗。
首诊证候
2月7日（患者入院后第2天）首诊：患者神清，烦躁，面色偏红，呼吸急促，无创呼吸机辅助呼吸，吸气压15cmH2O，呼气压6cmH2O，给氧10L/min，咳嗽，痰少，昨日入院后有发热，体温37.7℃，发热前少许畏寒，服退热药后汗出热退，乏力，胸闷心慌，双颞部头痛，纳欠佳，眠差，口干口苦，大便每日1次、偏烂，小便正常。舌尖边红，苔黄厚而干，脉弦数。
辨证论治
病机诊断：疫毒闭肺，累及肝胆、肠腑。
治则治法：急则治标。肺肠同治，清热解毒，宣肺通腑。
中药处方：血必净注射液50ml加入生理盐水，每12小时1次，静脉滴注；中药汤剂以麻杏石甘汤、大柴胡汤、升降散合方加减。拟方如下：
生麻黄9g，苦杏仁10g，石膏45g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，大黄10g（后下），葶苈子10g，桃仁15g，柴胡20g，黄芩10g，枳壳15g，白芍10g，蝉衣10g，僵蚕10g，姜黄10g。
服法：水煎成300ml，不拘时少量频服。
随诊过程
2月10日二诊：用药后患者未再出现发热畏寒，气促好转，入院2天后可停用无创呼吸机，烦躁缓解，咳嗽，痰少，头痛明显减轻，仍有胸闷、心慌，纳眠、口干口苦等症状改善，大便烂，服药后大便增至每日2次。舌尖边仍红，苔黄腻，脉弦数。前方得效，无发热，病势有所逆转，续服前方2剂。
2月12日三诊：患者神清，无发热，静息下偶有气促，动则明显，咳嗽，痰少，胸闷心慌好转，纳欠佳，口干明显，无口苦，大便每日1次、偏干。舌尖边仍红，苔薄黄，脉弦数。考虑邪毒伤阴，前方去升降散，合增液汤。拟方如下：
炙麻黄9g，苦杏仁10g，生石膏30g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，大黄10g（后下），葶苈子10g，柴胡20g，黄芩10g，枳壳15g，白芍10g，生地15g，玄参10g，麦冬10g。
服法：水煎成300ml，分早晚2次温服。
患者病情逐渐向愈，截至2月17日已转为普通型患者。
2月19日四诊：患者神清，静息下已无气促，可于床边简单活动，活动后胸闷、气促，咳嗽，痰白质稀量少，已无心慌，纳仍欠佳，少许口干，大便每日1次，基本正常。舌尖边偏红，苔薄黄，脉弦。证属余毒未清、痰浊阻肺，以化痰平喘、行气健脾为法，改用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。拟方如下：
柴胡20g，黄芩10g，枳壳10g，白芍10g，法半夏10g，生姜10g，红枣20g，炙甘草10g，厚朴10g，茯苓20g，紫苏子10g，炒谷芽20g。西洋参10g（另炖服用）。
以上方加减治疗近10天，患者情况稳步改善。
2月27日复查胸部CT，提示双肺多发磨玻璃样感染灶。
3月1日五诊：患者神清，可步行五六分钟，活动后气短、乏力，动则汗出，咳嗽，痰白量少，纳可，口干，无口苦，大便每日1次，基本正常。舌淡红，苔薄黄，脉滑。证属肺脾两虚、痰浊阻肺，以健脾补肺、化痰平喘为法，予柴胡桂枝汤加减。拟方如下：
柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，生姜10g，红枣15g，桂枝10g，白芍10g，枳壳10g，茯苓15g，紫苏子10g，五指毛桃20g，炒白术10g，炙甘草10g。
3月9日六诊：患者神清，活动后气短、乏力，汗出有好转，咳嗽，痰少，纳可，二便正常。舌淡红，苔白腻，脉滑。患者病情基本稳定，复查CT提示肺部渗出较前有所吸收，拟近日转外院继续康复治疗，出院中药守方同前。
按语
证候特点：案例为较典型的新型冠状病毒肺炎危重型患者，临床上有发热、喘促、咳嗽等呼吸道症状，病位在肺。但除此以外，还可见头痛、心烦眠差、纳差、口干口苦等症状，从中医角度来看，病位已累及脾胃、肝胆、心包等脏腑。新型冠状病毒肺炎由普通型向重型、危重型发展时，多有类似特点。
病机分析：该案例患者出现发热、喘促、咳嗽等呼吸道症状，考虑为疫毒闭肺。而头痛、心烦眠差、纳差、口干口苦、脉弦数等，考虑为疫毒内陷，肝胆湿热邪毒蕴结。患者发热、纳差、舌苔厚而干，为湿热疫毒困阻中焦表现；虽然大便通，但舌苔已不润而干，考虑疫毒已化燥伤阴。整体来看，病性虽有本虚，但以标实为主，表现为湿热疫毒闭肺，累及肝胆，并有化燥内陷趋势。
治疗思路：本患者虽进展至危重型，但素体尚属壮实，临床表现以标实证为主，故急则治标，以祛邪为要。患者发热、喘促、咳嗽，属于疫毒闭肺，选用麻杏石甘汤、宣白承气汤。针对头痛、心烦眠差、口干口苦、脉弦数等肝胆湿热毒蕴表现，虽然大便通，但舌苔已不润而干，考虑化燥伤阴，故需枢转少阳、清降阳明，合用大柴胡汤。患者发热、纳差、舌苔厚而干，考虑湿热邪毒郁结在里，又用升降散宣畅气机、分消疫毒。用药后热退、喘促好转，视病机逐步下调祛邪力度，以免伤正。其间考虑存在阴液耗伤，合用增液汤。后期情况好转，但患者胸闷、气促、咳嗽、痰少等症状持续存在，考虑为疫毒浊邪困肺。患者痰少，但病机有湿浊困肺，考虑该疫毒浊邪属于无形之痰，故在应用小柴胡汤枢转少阳的同时，合用半夏厚朴汤以清无形之痰。在康复阶段，患者汗出多且明显，表现为肺脾两虚、浊毒未净，故用柴胡桂枝汤枢转少阳，肃降浊毒，健运太阴脾胃。
临证启发：新型冠状病毒肺炎属于中医学疫病范畴，湿毒疫邪是其病因。在普通型新型冠状病毒肺炎患者中，湿毒疫邪闭肺是主要病机，此外常可见脾脏受累。而在重型、危重型患者中，病位除了在肺，还可累及脾胃、肝胆、肠腑、心包等多个脏腑，病机复杂，病性多表现为疫毒壅盛、正气虚衰、虚实夹杂；在治疗上应祛邪与扶正兼施，根据患者具体情况灵活变通。（谢东平 广东省中医院援鄂医疗队）
咨询电话：010-87876186
