一、出血原因分析
1.疾病因素
颅底骨折后,由于骨折伤及海绵窦引起颈内动脉海绵窦段破裂,蝶窦壁薄弱,颅中窝骨折累及蝶腭动脉或筛动脉破裂可导致鼻部大出血。其次,骨折引起蝶窦假性动脉瘤形成,窦内压力的变化在一定时间使假性动脉瘤破裂引起鼻部大出血。其出血来源可是颈外动脉系统,也可是颈内动脉系统或二者都有。
2.引起颅内压增高相关诱因
颅底骨折致死性耳鼻出血,主要是动脉性出血,常常是由于颈内动脉损伤后形成外伤性颈内动脉海绵窦瘘和假性动脉瘤破裂引起。而任何导致颅内压增高的因素,均有可能导致颈内动脉海绵窦瘘和假性动脉瘤破裂引起鼻腔出血。
心理因素:患者受意外伤害和疼痛的刺激,加之担心预后,产生紧张、恐惧心理,致使情绪激动, 引起出血。
排便不畅:由于患者长期卧床,加之使用脱水剂,限制饮水等因素,致使患者排便不畅。
过早下床活动:患者长期卧床突然下床活动易引起颅内压增高。本组1例患者,系中颅底骨折,在入院第3天,自行下床,致使突发鼻腔出血。
其他:患者用力咳嗽、打喷嚏、癫痫发作及烦躁等都可引起颅内压增高,而致鼻出血的发生。
二、护理
1.出血的抢救护理
损伤部位及出血来源在严重鼻出血的情况下难以及时准确判明,患者往往因大量出血来不及救治而死。因此尽快采取有效的处理措施,尤为重要。在护理过程中,当有少量鼻出血时,要及时汇报医师,进行进一步检查,明确诊断,并留置静脉针,以备急救。当发生严重鼻出血时,应立即试行压迫颈总动脉,采取后鼻孔填塞,开通静脉通道,快速输液、输血,必要时用少量升压药,纠正休克,吸出气道内血液,保持呼吸道通畅,有效防止窒息,必要时行气管切开术。大出血患者在出血难以控制时要尽快行DSA,明确出血血管,选择性栓塞出血血管[5]。本组3例因再次鼻出血紧急行DSA示:颈内动脉海绵窦瘘,急诊行颈内动脉栓塞术,效果满意。
2.病情观察
外伤性颈内动脉海绵窦瘘,主要表现为头痛、期大多使用大剂量的激素及抗生素,易继发应激性溃疡及霉菌感染,禁食期间应口腔护理bid,并注意观察口腔黏膜有无白斑,牙龈有无出血现象。本组有两例患者继发霉菌感染,经及时发现后用碳酸氢钠溶液及制霉菌素在5 d内治愈。
3.心理的、社会的、灵性的舒适护理
在积极抢救的同时,应主动热情地对待患者, 解释机械通气、重症监护的必要性,讲解病情的转归,教会患者使用呼吸机语言来表达基本的生理需求与意愿,有固定的家属及朋友探视制度,使其摆脱孤独情绪,恢复期的患者应有家属陪伴制度, 有患者请假回家制度,有社会角色的关爱,以促进社会的舒适;保护患者的隐私权,尊重患者的宗教信仰及习惯,并尽可能地提供帮助,满足患者特殊需求,使患者在变化的环境中保持信心,以灵性的舒适促进心理、生理、社会舒适。
4.环境舒适护理
降低报警音量,减少监护设备干扰。病床之间用布帘分隔遮挡,减轻相互间影响。治疗护理尽可能集中进行,做到动作轻柔准确,避免反复干扰患者。室温保持在20℃,湿度60%。病房应每日行空气消毒并通风,限制陪客探视,保持安静,光线柔和,在生命体征稳定的前提下,延长血压的监测时间,保证患者的睡眠时间。
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