首页中医常识医案心得正文

《伤寒论》三焦之实质

“三焦”,亦称“三膲”,是对上焦、中焦、下焦的合称,为中医藏象学说中的六腑之一。三焦学说历来最具争议,学界一直存在“有名有形”和“有名无形”的争论。即使是持“有名有形”论者对三焦的解剖实质也无统一认识。依据现有文献,三焦首载于《黄帝内经》,此后《难经》《中藏经》《脉经》等古籍中均有论述,但观点不尽相同。仅《黄帝内经》中相关论述也不统一,甚至相互抵牾,导致后世学者持一种或数种说法,各执一词,各有论据,莫衷一是。

秦汉时期,学术交流相对困难,常常相同的概念,同时期不同著作中具有不同的内涵。不同时期学术的认识、见解也未必有直接的继承关系。若以此说强行解彼说,或以彼说强行解此说,往往会张冠李戴,谬误更甚。因此应该本着实事求是、仔细审察的态度进行考辨中医理论的源与流,否则失之毫厘,谬以千里。

《伤寒论》对三焦的认识

我们研究发现,《伤寒论》对于三焦具有独特的认识。《伤寒论》中的三焦泛指消化道,上焦大致为上消化道,映射在上腹部,以十二指肠乳头为分界,主要内脏为胃,包括肝脾;中焦大致为中消化道,映射在中腹部,主要内脏为结肠和小肠;下焦大致为下消化道,映射在小腹部,主要内脏为直肠,包括膀胱和生殖系统。此外,《伤寒论》原文中的“胃”指的是以结肠特别是横结肠为主的整个消化系统。

《伤寒论》中关于三焦的内容很多,398条条文中出现上焦2次、中焦1次、上二焦1次、下焦3次,共涉及6个条文。因《平脉法》《辨脉法》不涉及方证论述,暂不讨论。

《伤寒论》中的上焦

原文243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

吴茱萸汤

吴茱萸一升(洗) 人参三两 生姜六两(切) 大枣十二枚(擘)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。”

我们认为本条条文在流传过程中存在错简,根据文理推断原文应是“食谷欲呕,属阳明也,得汤反剧者,属上焦也,吴茱萸汤主之。”

吴茱萸汤病位在胃,具体在幽门,病理为胃里虚寒,幽门痉挛。因虚寒严重,进食后胃不能腐熟水谷,进而排空不良,故出现“食谷欲呕”。这个证往往在进食流食后加重。胃里虚寒,则消化液分泌不足,或者本来胃里就有水饮,进食流食或饮水后,消化液浓度下降或水饮加重,胃腐熟、排空更慢,甚者呕吐,即所谓“得汤反剧”。“属上焦也”指出这些证状发生的病位在上焦,经大量临床验证,吴茱萸汤是此证良方。方中吴茱萸、生姜温胃止呕,人参补虚,大枣和中,以药测证,说明这里的上焦即解剖中的胃部。

原文230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”

明代医家方有执在其著述《伤寒论条辨》中提到:“六经之经与经络之经不同。六经者 ,犹儒家之六经。经,犹言部也。”阳明病,即病在里部,于阳明时而发热。胁下硬满即胸胁苦满较重,结肠痉挛蠕动减弱故不大便。幽门痉挛胃排空不良,故胃气上逆而呕。本条文叙述的证状,张仲景用小柴胡汤治疗,服小柴胡汤后,幽门痉挛缓解而上焦得通,胃向下排空功能恢复而胃里的津液得下,结肠痉挛缓解大便下行,故胃气因和。里部微结既通,胸胁苦满亦解,表部微结亦开,于是身濈然汗出而热退病愈。

《伤寒论》中的“胃”不是解剖中的胃,而是指解剖中的结肠,尤其指横结肠。原文215条“胃中必有燥屎五六枚也”,217条“以有燥屎在胃中”,238条“胃中有燥屎者”来看,燥屎不可能在解剖概念中的胃中,燥屎只能在结肠中,燥屎积聚程度重者,可积聚在横结肠中,即脐上部位,因此《伤寒论》中的胃主要指结肠、尤指脐上部位的横结肠。故原文230条“不大便”服用小柴胡汤后,“胃气因和”,即结肠痉挛缓解而大便下行。

《伤寒论》中的中焦

原文145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气,及上二焦,必自愈。”

结合前面论述,“上二焦”指上焦与中焦。上焦指胃部,“犯上焦”推测仲景意为不要误用吐法伤及胃部功能。那“犯胃气”“犯中焦”所指者何?145条主要论述“热入血室”,从143条、145条、216条得出“热入血室”时有“谵语”出现,张仲景用小柴胡汤治疗热入血室证。那张仲景为何重点强调“无犯胃气,及上二焦”?因为大承气汤证也会出现“谵语”,张仲景在此强调不能将“热入血室”的“谵语”与大承气汤证的“谵语”混淆。不能误用下法伤及里部功能,故强调“无犯胃气,及上二焦”。前已叙述,“胃”指结肠,张仲景又常用“胃家”“胃气”统称里部及其功能,“无犯胃气”即不能误用下法,损伤里部功能。“无犯上二焦”指不要误用吐法及下法伤及胃以及小肠、结肠的功能,此处“胃气”即里部消化道功能统称之意。

原文159条:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”

此条言下利的证治,且利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。经医者误下,导致直肠松弛,约束功能降低而出现滑脱下利,张仲景谓之“此利在下焦”。

理中汤(丸)主要治疗小肠消化吸收功能下降,结肠吸水功能也降低。张仲景谓之中焦利,用理中汤(丸)治疗,方中干姜温里寒,人参、白术补虚,炙甘草和中,共奏温里、益气、健脾之功而下利得除。从159条得出,张仲景称直肠部位为下焦,小肠以及结肠处(即中腹部)为中焦。

《伤寒论》中的下焦

原文124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”

从原文看,“其人发狂者”的原因是“热在下焦”“瘀热在里”,腹诊表现是“少腹当硬满”。本是太阳病,六七日未愈,热毒传于里部,结于少腹,热毒损伤,导致小血管功能障碍,影响少腹内组织的气血运行、瘀热互结,此时少腹内的肠管和肠系膜损伤最为严重,肠道内的毒素被吸收入血,通过血液循环到达脑部,刺激脑部使得大脑功能紊乱,表现出反常的神志表现,故“其人发狂”。因瘀热结于少腹,少腹内的组织以及腹壁紧张痉挛严重,故腹诊时 “少腹当硬满”。从条文看,因“热在下焦”“瘀热在里”而“少腹当硬满”,推测出仲景此处“下焦”即指少腹部位。

原文282条:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”

从以上论述可知,张仲景下焦指少腹部位,少腹内的组织都属下焦,比如159条的直肠属下焦。本条中“以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”,说明因下焦虚寒,出现小便白、小便清长等症状。因此推测此处下焦应当指泌尿系统的膀胱等组织。因膀胱处少腹部位,又属下焦。

《伤寒论》在解剖上的先进性

《伤寒论》的三焦可以大致概括为:上焦指上腹部,主要指胃部;中焦指中腹部,主要指小肠包括结肠;下焦指少腹部位,主要指直肠涉及膀胱等。从《金匮要略》亦可以佐证上述解释的正确性。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》云:“三焦不归其部,上焦不归者,噫而酢吞;中焦不归者,不能消谷引食;下焦不归者,则遗溲”。“噫而酢吞”即噫气吞酸,属上焦胃的功能;“消谷引食”属中焦小肠功能;“遗溲”则属下焦膀胱功能。当时的人体解剖以及功能判断不及现代解剖学准确、清晰,主要从大概位置、宏观功能上来认识,根据不同颜色、质地、内容物等以十二指肠乳头、回盲瓣将整个消化道分为以胃、小肠、大肠为大概位置的三段,因此推测上、中、下三焦大体与消化道的不同节段重合。体表投影上焦为上腹部,中焦为中腹部,下焦为下腹部(少腹)。

值得一说的是,现代医学传统上以Treitz韧带(也称屈氏韧带或十二指肠悬肌)为界,将整个消化道划分为上、下消化道两大部分。然而随着内镜和影像技术的发展,Treitz韧带作为经过腹腔手术才能定位的肠腔外解剖标志,非手术不可简易定位。为了判断消化道腔内疾病的范围,必须重新认识消化道的分段概念。近些年来依据十二指肠乳头、回盲瓣为划分标志,将消化道划分为上、中、下三部分,相应地命名为“上消化道”“中消化道”和“下消化道”。可见以《伤寒论》为代表的中医学在解剖上的先进性,而且中医学已经超越了对解剖实质的研究,注重整体联动的功能属性。

张仲景的学术认识并非无源之水、无本之木,在《伤寒论》自序中交代“勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》” ,可以看出张仲景广泛继承借鉴了前人的学术、智慧。

三焦概念的起源

焦为会意形声字,在甲骨文中,写作(见PDF),上(见PDF)为隹(zhuī),指鸟,下(见PDF),为火,指烤,表示烧烤鸟雀。造字的本义为表示用柴薪烤熟鸟兽,作动词使用。中华民族祖先燧人氏发明了钻木取火,火的使用,标志着人类文明的一大进步,告别了茹毛饮血的历史,日常生活中常常是烧烤鸟兽而食,熟食使人体生理产生巨大的变化。《说文解字》解焦:“火所傷也。从火,雥聲。焦或省。”焦意为被火灼伤,字形采用“火”作边旁,雥是声旁。其异体字,省去了两个“隹”(zhuī)。本义为物经火烧而变黄或成炭。从中可以得知,焦含有烤熟、烧黄、烧黑之义。进而推测,在中医学初创阶段,借用“焦”字引申为人体腐熟饮食的功能,这也正是人体消化道的基本功能。人体消化道自口腔至肛门,大致包括胃、小肠、大肠,是人体“腐熟”功能的不同阶段,从解剖来看,胃、小肠、大肠形状有异、颜色有别,古人基于这个感性的观察,认识到饮食在消化道不同的位置有不同的变化。因此很可能用上焦、中焦、下焦来表述消化道不同位置不同的“腐熟”功能。

《难经·三十一难》亦载:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”。可见,与《伤寒论》一致,在一些早期文献中,三焦泛指人体消化道,负责腐熟水谷,是新陈代谢、气血更新的关键场所。

咨询电话:010-87876186

↓展开全部内容

上一篇:本草的同类相召

下一篇:冬瓜二核茶治小儿暑热

返回首页

图文

相关

推荐

最新

站内直通车

首页常识特色保健养生论坛信息丰胸减肥名医药材书籍新闻文化偏方拔罐膏药刮痧火疗气功推拿药茶药酒药浴针灸美容老年育儿男性女性疾病杂症中药诊断医案词典医生医院问答药粥砭石足疗
返回顶部