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《伤寒杂病论》中癥瘕积聚的辨治特色

张仲景在继承《黄帝内经》《难经》有关癥瘕积聚论述的基础上,对癥瘕积聚的具体证治有了进一步的认识,在《伤寒杂病论》中对癥瘕积聚的病因病机、临床表现、辨治思路等方面都提出了独到的见解,对后世产生了深远的影响,至今对中医肿瘤临床仍具有积极的指导意义。

1、本虚标实,辨证施治

《伤寒杂病论》中提到的与癥瘕积聚相关的病证有称之为“脏结”的,有称之为“癥瘕”或“癥”的,有称之为“积”和“聚”的。如脏结可见于《伤寒论》129条,曰“何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮.关脉小细沉紧,名日脏结。舌上白胎滑者,难治”。《伤寒论》130条:“脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也”。 《伤寒论》167条:“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名脏结,死”。脏结多由脏虚阳衰,阴寒深结于脏发展而成,证属正虚邪实之候。正虚涉及五脏六腑、阴阳气血,而以脏气虚衰为主;邪实则为寒邪凝聚、气血郁滞、瘀血阻滞。其病位以下焦肝肾为主,涉及心、肺、脾、胃等多个脏腑,从而导致病情加剧复杂多变。体征为胸胁硬满疼痛,尚能饮食,或食欲不振,时时下利,甚则胁下有痞块,连在脐旁,痛引少腹及阴部,舌苔白滑、寸脉浮而无力,关脉小细沉紧等,证属本虚标实。积聚可见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》,曰“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治”。积病属阴,病在脏,肿块固定不移,痛有定处;聚病属阳,病在腑,肿块或聚或散,痛无定处。癥瘕可见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,曰“妇人宿有癥病,经断末及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月血不也,所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”。《金匮要略·疟病脉证并治》曰:“病疟以月一日发,当以十五日愈。设不差,当月尽解。如其不差,当云何?师曰:此结为癥瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸”。“癥属血病,瘕属气病”,可见癥瘕的主要病因病机为正气不足、瘀血内结、气血衰少。中医学认为,气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血行不畅而成瘀。气滞血瘀,瘀滞不通,不通则痛,日久而成癥积。气聚血凝,积而成块。癥瘕积聚日久,损伤正气。总之,癥瘕积聚的基本病机以正气亏虚为本,瘀血内结为标,临床须明辨虚实,辨证施治。

2、痰瘀并治,扶正祛邪

张仲景认为,癥瘕积聚多为痰瘀互结所致,故治疗时常痰瘀并治。常用的化痰药在鳖甲煎丸中应用的有半夏厚朴石韦瞿麦、桂枝、射干等,桂枝茯苓丸中应用的有茯苓、桂枝等。故桂枝虽无化痰功效,但中医学认为,“痰为阴邪,非温不化”,桂枝一药在鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸两方中都有应用。张仲景治疗癥瘕积聚常用的活血化瘀中药有牡丹皮桃仁、芍药、大黄等,化痰药与活血化瘀药配伍同用,是张仲景治疗癥瘕积聚的常用方法。

癥瘕积聚病理特点为虚实夹杂、虚多于实,故在治疗时扶正祛邪并举,扶正时兼以祛邪,攻邪时不忘扶正,始终注重顾护正气。张仲景治疗癥瘕积聚应用活血化瘀化痰药祛邪时,常配伍扶正药,以“祛瘀不伤正,扶正不留瘀”。张仲景还指出,癥病多为久病迁延,且病情顽固缠绵难治,故临床治疗须从长计议。久病多虚,虚则正气不足抗邪无力,因此,攻邪时顾护正气是非常必要的。常用的扶正药有人参阿胶、芍药、茯苓、鳖甲等。旨在攻邪时不忘益气健脾以扶正,谨守病机,照顾全局。

3、攻补兼施,中病即止

从张仲景治疗疟母“急治之,宜鳖甲煎丸”,可知疟母一病未成之前本以正虚为主,疟母既成之后,则正虚邪实、瘀痰互结成为其病机关键 “急治之”意在“乘其未集而击之也”,以雷霆手段截断病势。鳖甲煎丸全方虽有二十三味之多,但组方严谨,寒热并用,攻补兼施,共奏行气化瘀、除痰消癥之效,也是临床治疗其他癥积之有效良方。又如张仲景治疗妇人素有癥病,曰“妇人宿有癥病,……为癥痼害,……其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”,可知妇人之癥积内阻,导致阴血不能归经,漏下不止,须当机立断,用桂枝茯苓丸“下其癥”。

而对于脏结,张仲景予以“难治、不可攻、死”的描述,而没有给予明确的治疗方法和方药,可知脏结为重症、难以治疗的急重证候,多由脏虚阳衰、阴寒深结于脏发展而成。证属正虚邪实之候,正虚涉及五脏六腑、气血阴阳,而以脏气虚衰为主;邪实则为寒邪凝聚、气血郁滞、脉络闭阻。其病位涉及一个或多个脏腑,病情复杂,临床症状驳杂多变。可知脏结一证正气大虚,中阳衰败,虚寒尤甚,攻补两难。即使病情需要非攻不可,在攻伐时也当审身形之强弱、病情之轻重、病势之缓急,切不宜一味攻伐,正所谓“大积大聚,衰其大半而止”。

由此可见,张仲景对癥瘕积聚的治疗有其独到的思路和见解,针对癥瘕初起,邪实正未虚,可用峻药猛攻,急下癥积,以攻为主;如癥瘕积聚迁延日久,邪气未衰而正气已虚,治疗当攻补兼施、先补后攻、中病即止。

4、善用虫药,缓中补虚

从《伤寒杂病论》中张仲景对有关癥瘕积聚的描述如“病胁下素有痞” (《伤寒论》167条),以及“妇人宿有癥病,经断末及三月,……妊娠六月动者,……后断三月虾也……” (《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》)等病证使用的“素有”“三月”“六月”等时间概念可知,癥瘕积聚病程较长,不是短期形成的。久病必伤正,虚实夹杂,导致正气渐虚。张仲景在治疗时都加用了露蜂房鼠妇、廑虫(土鳖虫)、蜣螂等虫类药以行瘀,有“虫以动其瘀”之意。正如喻昌所言: “仲景施活人手眼,以润剂润其血之干,以蠕动啖血之物行死血,名之曰“缓中补虚”。

5、重视丸剂,缓图消积

因癥瘕积聚病程迁延日久,虚实夹杂,张仲景治疗多用丸剂,如治疗疟母的鳖甲煎丸,其方后注云:“上二十三味为末,取锻灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰,候酒尽一半,着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,纳诸药,煎为丸,如梧子大,空心服七丸,日三服”。治疗妇人癥瘕的桂枝茯苓丸,其方后注云:“上五味,末之,炼蜜为丸,如兔屎大,每日食前服一丸,不知,加至三丸”。尽管两方在药物组方配伍方面药力峻猛,但两方在剂型的选择上都用丸剂,且丸药做成梧子大或兔屎大。并且对服药方法也有严格要求,即从小剂量开始吞服,并逐渐加大剂量,以知为度。峻药丸服,以达到缓图消积之目的。

针对脏结证正虚邪实,阴寒之邪深伏于里,患者胁下痞块连及脐旁,痛引少腹入阴筋等临床表现,张仲景虽未给出具体治法及方药,临床可根据其病机特点,以温里散寒、破气散结之剂长期坚持服用,缓图消积,或可转危为安。

“治之从缓,不求速去”是张仲景治疗癥瘕积聚的主要方法。“从缓”包括两方面的含义,其一就是采用峻药丸服。“丸者,缓也”,以缓其药物峻猛之性,如药用“鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸”;其二就是在服药方法上从小剂量开始,逐渐加量,以求缓效,如桂枝茯苓丸。 “如兔屎大,每日食前服一丸”即是。然而张仲景之所以治之从缓,并非无意求速,实乃癥瘕积聚之病机虚实夹杂,病情变化多端,欲扶正与驱邪兼顾,治必从缓。其次,就补虚而言,癥瘕积聚多因久病迁延累及他脏,导致脏腑虚弱,欲补有形脏腑之虚损,而又必从缓。治之从缓,实乃治病求本之意。

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